El concepto de disfasia no ha sido consensuado por los distintos autores y los esfuerzos se han centrado en realizar diagnósticos por exclusión de los trastornos que no podrían ser encuadrados dentro de esta categoría. La disfasia, entonces, "se aplica en general a los niños que presentan un trastorno severo del lenguaje, y cuyas causas no se deben a razones obvias como pueden ser: sordera, retraso mental, alguna dificultad motora, desórdenes emocionales o alteraciones de la personalidad". (Serón y Aguilar, 1992, p.331).
Las disfasias se caracterizan por un desarrollo del lenguaje severamente alterado en niños intelectualmente normales mayores de 5 años, tanto en la comprensión como en la emisión del lenguaje, no posible de explicar por problemas intelectuales, sensoriales, motores o a lesiones neurológicas, acompañado de problemas asociados (atención dispersa, aislamiento, labilidad emocional). Este déficit en el lenguaje oral se caracteriza, además de por un retraso cronológico en la adquisición del lenguaje(Aidex, 2000b)
Es necesario hacer diagnóstico diferencial con, deficiencia mental, autismo, déficit auditivo, alteraciones neurológicas (afasias).
Resulta difícil establecer la frontera entre retraso del lenguaje y disfasia; muchas veces, el diagnóstico viene determinado por la falta de evolución ante la intervención y el nivel de la gravedad de la sintomatología. Los trastornos disfásicos tienen peor evolución con una intervención sistemática. Se considerarán como criterios de distinción, la mayor gravedad de los indicadores y la persistencia de esa gravedad. En el retraso del lenguaje, aunque en un momento determinado pudiera constatarse como de la misma gravedad que una disfasia, encontraríamos una mejor evolución, como consecuencia, no sólo de la intervención, sino también porque los factores ambientales dificultantes asociados, van perdiendo fuerza frente a esa buena intervención y orientación escolar y familiar.
El problema disfásico, se complica aun más, por sus mayores dificultades en los aprendizajes básicos y su mayor y más persistente fracaso escolar.
Según DSM-IV(1995), los criterios de diagnóstico de la disfasia son los siguientes: .
· Déficit persistente en el lenguaje en todos los niveles, comprensivos y expresivos.
· Retraso cronológico y desviación respecto a los patrones normales de adquisición y desarrollo.
· Graves dificultades para la comunicación.
· Dificultades, en los aprendizajes escolares.
· Todo ello, no es debido a deficiencias sensoriales, intelectuales o motóricas graves.
1. Deficiencia expresiva: puede ir desde el mutismo a cuadros cercanos a la dislalia. En general, la intencionalidad comunicativa es pobre y se presentan grandes dificultades para adaptarse al interlocutor; en relación al lenguaje propiamente tal, se presentan dificultades para repetir frases y estructurar de manera adecuada las estructuras sintácticas (agramatismo) y se observa deficiencia en la integración auditiva y en el vocabulario(Aidex, 2000b); . Según Ajuriaguerra(1975, en Serón y Aguilar, 1992, p.331), los disfásicos, en cuanto a la producción, se pueden clasificar en aquellos que son parcos y que ocupan frases simples - produciendo emisiones que pueden ir desde de la palabra-frase hasta la expresión telegráfica (Aidex, 2000b)- y los que son poco controlados, que no respetan el orden de las palabras y presentan desfase entre la comprensión y la expresión.
2. Deficiencias en el campo receptivo: se puede presentar desde una severa deficiencia para reconocer sonido con significado, hasta formas más leves, donde hay confusiones en la discriminación a nivel de fonemas o a nivel semántico (Serón y Aguilar, 1992); en general, se puede observar dificultad para repetir y recordar enunciados largos y problemas en la evocación, reflejada en expresiones interrumpidas con sustituciones de palabras, uso de palabras y muletillas. (Aidex, 2000b)
Campo no lingüístico.
Según Monfort y Juárez (1997), los niños disfásicos presentarían las siguientes características en el campo no lingüístico:
Aspectos cognitivos
· Dificultades en el desarrollo del juego simbólico y en otras funciones simbólicas
· Dificultades en la construcción de imágenes mentales
· Déficit de memoria secuencial, auditiva a corto plazo y verbal
· Alteraciones en la estructura del tiempo y el espacio
· Heterogeneidad de los resultados en las distintas subpruebas de las escalas de la inteligencia no verbal.
Aspectos perceptivos
· Dificultades en la discriminación de estímulos auditivos.
· Tiempo de latencia más largo necesaria para la percepción auditiva.
· Problemas de lateralización en el tratamiento de los estímulos auditivos.
Aspectos psicomotores
· Dificultades práxicas.
· Alteraciones del proceso de lateralización.
· Inmadurez de las destrezas motoras.
Aspectos conductuales
· Alteración de la capacidad de atención, hiperactividad.
· Alteración de las relaciones afectivas y del control de las emociones.
Según Monfort y Juárez (1997), las dificultades en el progreso en el desarrollo del lenguaje, junto a una carencia de una justificación clara de éstas, crea en el seno de la familia una situación de gran tensión y ansiedad, con sentimientos de culpabilidad expresados hacia sí mismo o hacia el otro miembro de la pareja de padres. La alteración en los patrones normales de interacción familiar, produce una alteración cuantitativa de la estimulación externa (menos interacciones espontáneas) y también cualitativas (intervenciones más directivas, menos flexibles y no ajustadas al nivel de desarrollo del niño).
Es importante considerar que los padres ajustan su nivel de lenguaje al nivel del niño, aunque en los casos muy graves se presenta un desfase muy grande entre la complejidad de los contenidos que se desea comunicar y la capacidad del niño para asimilarlos, lo que limita en mucho la posibilidad de interacción.
Las alteraciones de la interacción social también pueden observarse en el contacto del niño con sus pares, ya que reciben menos peticiones de comunicación y establecen interacciones más cortas.
Seeman (1965, en Serón y Aguilar, 1992, p.332) considera que la precocidad en la aparición de la disfasia indicaría que el factor constitucional sería importante, tal vez no como causa, pero sí como factor predisponente; por otra parte, diferentes autores señalan que la disfasia es producto de factores tanto heredados como ambientales.
El componente perceptivo-auditivo es fundamental en el desarrollo de la disfasia. Es posible encontrar niños con sordera verbal (audición de sonidos sin discriminación de estímulos verbales por problemas de percepción a nivel central).
Según Serón y Aguilar (1992), el diagnóstico de disfasia sólo se debe realizar a partir de los 6-7 años, pues si se hace en edad temprana confundirla con el cuadro de retraso simple del lenguaje.
Una evaluación de un caso de disfasia debe tener en cuenta los siguientes apartados:
1. La evaluación de los procesos de producción y comprensión del lenguaje que deberían ser evaluados en términos cualitativos y no cuantitativos para ser distinguidos de los cuadros no disfásicos.
2. Se deben considerar los procesos cognitivos que actúan en la adquisición del lenguaje y que nos pueden dar luz de la etiología de dicha alteración:
o Atención sostenida, imitación generalizada, hábitos de simbolización que se entienden como requisitos previos al lenguaje.
o Requisitos formales del lenguaje, vocalizaciones espontáneas (balbuceo), discriminación auditiva y seguimiento de secuencias rítmicas.
o Requisitos sociales, establecimiento temprano de patrones de interacción social con niños o con adultos. Contacto ocular, sonrisa social.
3. Estudiar los procesos de producción del habla, exploración de las praxias buco-faciales y de la articulación del niño.
4. Estudio de la conducta general del niño y ver posibles alteraciones conductuales o de aislamiento.
5. Realizar exploraciones complementarias: audiométricas (para descartar posibles deficiencias auditivas) y pruebas neurológicas.
6. Exploración con pruebas psicométricas, ya que en muchas ocasiones el niño disfásico presenta trastornos psicomotrices asociados como alteraciones del espacio, conocimiento de izquierda, derecha, alteración del esquema corporal y expresión gestual.
Según Monfort y Juárez (1997), existen 10 principios generales de intervención aplicables a los niños disfásicos. Estos son:
· Principio de intensidad y larga duración: se trata, esencialmente, de permitir y facilitar el acceso a la comunicación y al lenguaje a pesar de una deficiencia de base, que suele permanecer a lo largo de todo el proceso de desarrollo del lenguaje. De este modo, la intervención debe realizarse en forma intensiva, estable y continua, especialmente en los primeros años.
· Principio de precocidad: la intervención debe hacerse de la manera más temprana posible, ya que el aprendizaje se realiza mejor en su período crítico, mientras más temprano se produzcan los cambios el niño presentará una mayor flexibilidad cerebral y controlamos de manera más eficaz las posibles interacciones ineficaces del niño con su entorno.
· Principio etiológico: debe tomarse en cuenta la familia del niño y hacérsele participar en la intervención, ya que su rol es fundamental en el desarrollo del lenguaje oral.
· Principio de prioridad a la comunicación: es necesario mantener en cada actividad y en cada procedimiento de aprendizaje el mayor grado posible de funcionalidad comunicativa.
· Principio de potenciación de actitudes: deben registrarse aquellos aspectos que presentan los mejores niveles de desarrollo para potenciarlos al máximo, y su utilidad en el proyecto de construcción del lenguaje
· Principio de multi-sensorialidad: es preferible dar desde el principio el máximo de posibilidades de éxito al niño y no reservar el empleo de refuerzos sensoriales aumentativos a los casos que fracasan con una intervención estrictamente limitada a la estimulación de la vía audio-oral normal.
· Principio de referencia al desarrollo normal del lenguaje: los contenidos de los programas de intervención y su secuencia de ordenación, deben inspirarse en lo conocido sobre el desarrollo lingüístico del niño normal, siempre que las características específicas que presenta la disfasia en un determinado caso no indiquen lo contrario.
· Principio de la dinámica de sistemas facilitadores: la idea es proporcionar el máximo de ayuda al niño que se encuentra en dificultades, desde el principio, para luego ir reduciéndolas a medida que el niño se va independizando de ellas.
· Principio de revisión continua: se debe realizar una evaluación frecuente de cada caso para adecuar las orientaciones a las características de éste en cada momento de su evolución.
· Principio de ajuste del tiempo: los datos recomiendan en forma general un enlentecimiento del ritmo de la interacción y una mayor claridad en la presentación de las relaciones iniciales entre el referente y los modelos verbales; esto, no sólo en lo referido a hablar más despacio y más claro, sino sobre todo alargar los tiempos de espera de las respuestas.
De acuerdo a lo señalado por Monfort y Juárez (1997), la intervención en los niños disfásicos se puede dividir en tres niveles:
1. Nivel de estimulación reforzada: consiste en apuntalar el modelo natural de adquisición de lenguaje, dentro de su propia dinámica de funcionamiento. Se trata de presentar los estímulos comunicativos y verbales en un entorno facilitador, aumentando la intensidad de las interacciones duales con los adultos, aumentando su intensidad, controlando la conducta que los adultos presentan a lo largo del proceso de adquisición del lenguaje.
Este nivel de estimulación incluye sesiones de estimulación funcional, cuyo objetivo es proporcionar modelos claros en un entorno facilitador y estable; y programas familiares, que tienen como objetivo informarlas sobre el trastorno del lenguaje del niño y formarlas en nuevas maneras de interacción con el niño.
2. Nivel de reestructuración: se deben modificar ciertos aspectos de la comunicación lingüística y del propio proceso de adquisición para intentar que este se desarrolle a pesar de los déficit utilizando, si es necesario y por cierto tiempo, vías inéditas o infrautilizadas en el niño normal, con la introducción de elementos visuales, táctiles o motrices a la comunicación lingüística normal; esto debe combinarse con las directrices del nivel uno, ya que la introducción de estos sistemas no debería limitarse a las sesiones de ejercicio.
3. Sistema alternativo de comunicación: el sistema elegido deberá insertarse en la interacción abierta, siguiendo los principios de la estimulación natural reforzada del nivel uno. El objetivo general es lograr que el niño logre comunicarse manera adecuada con su entorno ocupando, en caso necesario, sistemas alternativos al lenguaje oral.
4. Programas para la familia: consta de información y de formación. En la primera se informa a la familia de la naturaleza del trastorno de sus hijos, de la evolución que cabe esperar y de la importancia de su papel en su educación.
La formación consta de seis puntos principales:
· Desarrollar las aptitudes de observación.
· Reducir la tendencia directiva.
· Aprender a ajustar mejor nuestro lenguaje.
· Aprender a crear situaciones comunicativas activas.
· Eliminar las conductas negativas.
Aprender técnicas de sistemas aumentativos o alternativos de comunicación.
